“奥巴马医改”有成效吗

　　——是的，至少就医改本身目标而言

尽管4年多以来，奥巴马医改法案的落实和执行充满波折，但该法意欲实现的三个目标——扩大医保范围、扼制不断攀升的医疗费用和改善医疗服务质量——都不同程度地展现出成效。“奥巴马医改”遭遇的阻力折射出美政治、经济和社会上的深层次矛盾，反对改革的力量仍在千方百计地刁难该法。目前正在进行的相关诉讼结果如何，以及各州能否对该法进一步贯彻落实，都对实现该法预设目标有重大影响。该法能否缓解联邦政府财政压力，是否降低企业负担，对经济的影响有多大，现在回答这些问题还为时尚早。其最终效果仍需几年的时间才能逐渐显现。

一

美国2010年出台新医疗改革法之后，该法可谓一波三折，运行极不顺畅。几项重要举措不得不被推迟。由于重要条款的落实延迟，加之该法的初始设计就是采取渐进式改革，因此，尽管“奥巴马医改”已生效4年，但其关键条款付诸实施仅一年，影响还未完全展现。能否让更多的人拥有医疗保险，能否降低医疗行业开支，能否减少联邦政府赤字，对美经济的影响到底是好还是坏，对这些问题可能还需好几年的时间才能准确做出评估。但从“奥巴马医改”当初设计的三个主要目标上来看，一些数据显示，该法已初见成效。

在扩大医疗保险参保范围、力争实现全民医疗保险方面，执行该法的州已取得显著成效。据统计，加利福尼亚州无医保者的比例已降低一半，由原来的22%下降到11%;在肯塔基州，2014年依据该法加入医保者中，75%表示他们是第一次持有医疗保险。在未扩大“医疗救助”(Medicaid)项目的州，接近20%的成年人没有保险;而依法扩大该项目的州，没有保险的成年人比例仅有10%。

在扼制医疗开支增长方面，多方研究显示该法收效良好。调查显示，近两年医疗保险开支的增长趋势变缓。自2009年以来，其占GDP的比例有所下降。研究显示，这种下降可能是由双重原因所致：经济疲软导致的消费减少及“奥巴马医改”的措施见效。至于“奥巴马医改”的措施到底发挥了多大作用，目前还无法得出确切结论。一家基金会2013年的报告称，由“奥巴马医改”引起的医疗系统的变化使通货膨胀率降低约1/4。此外，自2012年以来，“医疗照顾”(Medicare)计划的人均医疗开支已下降。据预测，该趋势将在未来一年持续，开支下降的部分原因在于执行了“奥巴马医改”。尽管随着“婴儿潮”一代退休，继续保持该计划开支的下降趋势难度极大，但据医院保险信托基金会2014年预测，其资金的耗尽期限已由2009年预估的8年延迟为16年，即到2030年才会耗尽。普遍预估是，从中长期时段来看，随着时间推移，医疗开支总体将呈下降态势。国会预算办公室在一份评估报告中称，未来75年，私营医疗保险的购买费用将逐渐降低。当然，医疗开支受其他因素影响仍会有波动。如对预算赤字的警醒意识延续下去并进一步采取减支措施，则医疗开支会下降得更快些;如医疗技术创新超出预期地增长，则医疗开支也会随之增长。

在改善医疗服务质量方面，也迅速显现出落实该法的成效。2010～2012年间，住院期间的血栓发生率降低了12%，由空调导致的肺炎发生率下降了55.3%。

二

“奥巴马医改”的上述成效，被淹没在大量对该法的诋毁和攻击当中，而未被广大民众认知。“奥巴马医改”已成为美国近百年来最严重政治极化和党争的牺牲品，自该法一问世就遭遇各种刁难和挫折。

自“奥巴马医改”通过后，共和党已发起30多次废除该法的尝试，并分别于2011年和2012年在众议院闯关成功。这两次废除该法的投票，不仅全体共和党众议员赞成，还分别争取到3名和5名民主党议员的支持，后虽在由民主党控制的参议院受阻，但共和党人多次扬言将再次启动废除该法的努力。此外，共和党人还以诉讼的方式企图毁掉该法。2011年9月，美国26个州的检察长(绝大多数是共和党执政的州)联合起诉“奥巴马医改”违宪。最高法院针对该案进行了近半个世纪以来就单一案例持续时间最长的辩论。2012年6月，最高法院做出裁决，称该法争议最大的“强制参保”条款不违反宪法，对有条件而拒不购买保险者的惩罚可视为“征税”。最高法院对“强制参保”这一医疗改革法中核心条款的支持，保证了未来对该法完整的贯彻执行。但共和党人仍未放弃废除该法的努力。

目前，多个州(多为共和党把持州政府或州议会)无意扩大“医疗救助”项目。尽管“奥巴马医改”已明确，将由联邦政府负担其中的大部分开支，目前仍有20多个州未按法律要求扩大“医疗救助”项目，造成接近900万成年人无法享受此项救助，但他们的收入水平又不符合可享受补贴的标准，致使他们因负担不起而没有任何医疗保险。

奥巴马政府在该法的设计和落实上也有失误，从而授人以柄，被反对该法的势力大肆宣扬。奥巴马在推动该法时承诺“不会让有医疗保险者失去保险”。但截至2013年11月，已有数百万人接到保险公司通知，称将被取消未达“奥巴马医改”标准的原有医保。据统计，将有5%的人失去原有医保。为此，奥巴马被迫宣布，保险公司2014年可继续提供未达标的旧医保计划，使美民众可延长原有医保一年。2014年初，奥巴马再次宣布，只要投保人所在的州允许，那么已持有不符合“奥巴马医改”标准的保险的投保人可继续持有这类保险直到2016年10月。此外，2013年10月1日，“联邦健保交易所网站”正式运营后，频频出现严重技术故障。这是由联邦政府建立的供个人和小企业主挑选医疗保险的交易平台，由于故障频发，民众无法顺利在网上选购平价医保，引发众怒。导致网站故障的主要原因是36个州未建立自己的医疗保险交易平台，而是完全依赖联邦政府的交易平台。国会和奥巴马政府都未预料到这种情况，由于准备不足，造成网上交易平台刚一运营就因负荷过重而瘫痪。2014年7月30日，政府问责办公室公布无党派研究报告称，奥巴马政府在运营“联邦健保交易所网站”时未提供“有效的计划或监管措施”。

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