由于上述种种，对“奥巴马医改”的支持率明显下滑。民调显示，2010年刚通过该法时，超过一半的人支持该法。目前对该法的支持率却只有41%，过半的美国人(51%)不支持该法。
美医保体系自成一脉，其复杂程度居世界之首，无法在世界范围内找到可供照搬的经验。不用说他国的经验，甚至本国某个州运行良好的医保制度也不见得适用于全国。对这样一个复杂体系的改革也无法一蹴而就。美各界无法达成哪种改革方案是最佳方案的共识，而政治上的两派改革主张又水火不容，谁也说服不了谁。只有“摸着石头过河”，在实践中积累经验。“奥巴马医改”尽管存在许多不足，但毕竟是美历史上迄今惟一既解决全民医保又采取多方措施降低医疗费用的法案，无疑是一次有益的尝试，提供了一次在实践中检验的机会。
三
民主党和共和党在“奥巴马医改”问题上的较量，折射出这背后隐藏的美国政治、经济和社会深层矛盾，是政治上自由主义和保守主义两大阵营、经济上大政府与小政府理念及“奥巴马医改”受益群体与社会上既得利益集团间的不同诉求的集中反映。
民主党主要代表美国低收入人群及少数族裔等相对弱势群体的诉求，这些群体是此次“奥巴马医改”的受益群体;而共和党主要反映社会上的高收入人群的诉求，这一群体是原有经济秩序的既得利益者、此次“奥巴马医改”中可能被冲击的群体。在医疗保健这个涉及社会每一个人的议题上，两党的斗争白热化。自1970年代以来，从卡特到奥巴马，所有民主党总统都积极推动旨在变局部医保为全民医保的立法;而共和党方面，自1960年代以来，除尼克松在1974年国情咨文中号召实行全民医保外，其他共和党总统都致力于维持和改进已有的实行部分医保的方案。
2009年奥巴马上任后，推动全民医保，两党的理念之争在“奥巴马医改”制定过程中冲突激烈，两党无法达成共识。尽管奥巴马做出诸多让步，最终推出的政策实质上类似于共和党人在1970年代所倡导的医疗改革方案，但仍无法获得共和党人的支持。2010年民主党掌控的国会强行通过“奥巴马医改”，加之奥巴马刺激经济、救助失业人群的一系列举措，引发共和党人强烈不满，导致政治走向高度极化，民主、共和两党分别向“左”、“右”两端分离。2012年6月，由路透/易普索进行的民调显示，75%的民主党人支持“奥巴马医改”，而独立人士和共和党人中，支持该法的则分别只有27%和14%。
围绕该法案，社会不同群体间分歧也加深。首先，美国社会中最具代表性的两派政治观点激烈冲撞。平等与自由、公正与效率间如何取舍成为斗争焦点。一派认为通过税收实现二次分配，让富裕人士帮助那些不幸的人们是天经地义之事;另一派则认为税收与监管是对自由的一种粗暴干涉。其次，“奥巴马医改”受益者和原既得利益者诉求不同。从“奥巴马医改”中受益最多的那些原来无任何医疗保险者仅占美国人口的不到20%，数量上处于劣势;此外，从中受益的那些小弱病者，属政治上的弱势群体，在社会政治生活中声势不强，未形成为新法助威的强大之势。而被触动了既得利益的很多上层中产阶级和医疗卫生相关企业，发出强大的抗议之声。2013年9月由皮尤和《今日美国》联合进行的民调显示，白人中只有29%支持“奥巴马医改”，而拉美裔中支持该法的占61%，黑人中支持者占91%。多数老年人反对该法，而小于40岁的年轻人中多数支持该法。再有，医疗改革涉及国家政治制度、经济基础、文化背景等很多深层次因素，触及各阶层人士利益。反堕胎人士、财政保守派等都加入反对“奥巴马医改”的行列。此外，“奥巴马医改”中一些规定颇有争议性。如对一些雇主征收消费税的政策，反方认为它将导致雇主为员工提供的医疗保险待遇降低;正方认为该政策是遏制医疗费用快速增长、防止过度消费的好办法。围绕“奥巴马医改”，不同社会群体和不同思潮间裂痕加深、渐行渐远。
2014年中期选举使共和党在参众两院获得多数，为防止共和党拿医改法做文章，奥巴马多次强势表态，在维护“奥巴马医改”上不会向共和党让步。由于“奥巴马医改”是奥巴马在内政事务上的一项重要遗产，如果共和党掌控的国会通过全面废除该法的法案，奥巴马势必将行使否决权，国会中共和党人尽管占据多数，但尚未达到可把总统否决再推翻的投票力量。因此，该法被全盘废除的可能性不大。共和党人很可能寻求通过诉讼方式，破坏该法的顺利落实，或对该法进行修修改改。例如，近来就有Halbig诉Burwell案正在审理中，原告要求医疗保险补贴只能给予那些在州运营的交易平台上购买保险者，在联邦政府运营的平台上购买者不得给予补贴。由于36个州选择依靠联邦政府运营的医保交易平台，如果原告赢得诉讼，这36个州的参保人的利益将受损害，使参保率下降，破坏“奥巴马医改”扩大参保范围的目标，继而使降低医保和医疗费用的目标受损，无疑将对整个“奥巴马医改”造成冲击。
本文为《现代院美国所：美国国情九问》第五篇
文/孟亚波 来源:共识网-《领导者》杂志第62期（2015年02月）
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